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Palliativ Forum München: Sterben in Gefängnis und Maßregelvollzug

von links: Gregor Linnemann, Moderation, Dr. med. Herbert Steinböck, Dr. Violet Handtke

Vortrag mit Diskussion
am 08.05.2019 im Alois Alzheimer Saal der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der LMU

31.05.2019 - In der Charta für schwerstkranke und sterbende Menschen in Deutschland ist folgender Leitsatz formuliert: „Jeder Mensch hat ein Recht auf ein Sterben unter würdigen Bedingungen. Er muss darauf vertrauen können, dass er in seiner letzten Lebensphase mit seinen Vorstellungen, Wünschen und Werten respektiert wird und dass Entscheidungen unter Achtung seines Willens getroffen werden.“

Stellt die besondere Situation der Menschen im Maßregel- und Strafvollzug ein Widerspruch zu den Forderungen der Charta dar? 

EIngangsschildNußbaumstraße

Der Ort
Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der LMU befindet sich in der Nußbaumstraße, nicht weit vom Sendlinger Tor.
Das unter Denkmalschutz stehende Gebäude wurde zur Jahrhundertwende vom Architekten Max Littmann im Stil der Gründerzeit gebaut. In diesem Altbau, der heute als Forschungs- und Funktionsbau dient, war der Psychiater und Neuropathologe Alois Alzheimer viele Jahre lang tätig und beschrieb die nach ihm benannte Demenzerkrankung. Heute ist in Alzheimers Labor ein großer Vortrags- und Besprechungssaal untergebracht.

 

Die Vortragenden
Dr. med. Herbert Steinböck, Chefarzt der Klinik für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie, kbo-Isar-Amper-Klinikum München-Ost.


Dr. Violet Handtke
, Wissenschaftliche Mitarbeiterin der Klinik für Palliativmedizin der LMU München. Sie forschte am Institut für biomedizinische Ethik an der Universität Basel zum Thema „Strafvollzug und demografischer Wandel. Herausforderungen für die Gesundheitssicherung älterer Menschen im Vollzug“.

 

Einführung und Moderation: Gregor Linnemann, Leiter des Johannes-Hospiz der Barmherzigen Brüder in München.

 

Das Thema
Die Zahl der Häftlinge über 65 Jahre ist von Anfang der 90iger bis ins Jahr 2014 um 300 Prozent gestiegen. Die Zahl der zu lebenslänglicher Haft verurteilten Straftäter hat sich in diesem Zeitraum vervierfacht. In Bayern waren zum 31.7.2017 8300 Menschen im Gefängnis. Der Anteil der über 65jährigen lag bei 2,55 %. Im Klinikum München Ost sind durchschnittlich 420 Menschen in der Forensik untergebracht. Im Zeitraum von 2012 – 2018 sind 19 Patienten verstorben.

Durch den demografischen Wandel und Entwicklungen im Straf- und Maßregelvollzug gewinnt das Thema „Sterbebegleitung“ auch in diesen Bereichen an Relevanz.

 

Zu diskutieren wäre, ob die besondere Situation der Menschen im Maßregel- und Strafvollzug ein Widerspruch zur Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland darstellt. In der Charta ist folgender Leitsatz formuliert:

„Jeder Mensch hat ein Recht auf ein Sterben unter würdigen Bedingungen. Er muss darauf vertrauen können, dass er in seiner letzten Lebensphase mit seinen Vorstellungen, Wünschen und Werten respektiert wird und dass Entscheidungen unter Achtung seines Willens getroffen werden.“

 

Daraus ergeben sich folgende Fragen:

- Was geschieht, wenn Menschen in Einrichtungen des Straf- und Maßregelvollzugs schwer erkranken, vielleicht sogar sterben?
- Wie kann das Paradigma der Patientenorientierung, der Achtung des Patientenwillens und der Würde im Sterben unter diesen besonderen Umständen umgesetzt werden?
- Wie kann eine ambulante palliative Versorgung im Strafvollzug und der Forensik erfolgen?
- Können Patienten aus dem Strafvollzug oder der Forensik in ein Hospiz verlegt werden?

 

Die Situation in der Forensik (Dr. Herbert Steinböck)

Das Deutsche Strafgesetzbuch unterscheidet zwischen den Aspekten Schuld und Gefährlichkeit.

 

Was bedeutet Schuld? Ein Mensch begeht eine Straftat, lädt Schuld auf sich und wird vom Gericht zu einer Strafe verurteilt. Der Vollzug der Strafe geschieht im Gefängnis. Betrachtet wird das, was in der Vergangenheit geschehen ist.

 

War bedeutet Gefährlichkeit? Es wird versucht herauszufinden, welche Gefahr von einer Person ausgeht und ob sich die Gefährlichkeit des Patienten beispielsweise durch eine Therapie reduzieren lässt. Die Unterbringung der Personen erfolgt im Maßregelvollzug (Forensik). Betrachtet wird also das, was in der Zukunft passieren könnte.

 

Der Maßregelvollzug soll einerseits die Besserung und Sicherung von Patienten gewährleisten, aber auch den Schutz der Gesellschaft im Auge haben. Im Maßregelvollzug werden ausschließlich Menschen untergebracht, die nach den Paragrafen § 63 StGB (psychisch kranke Straftäter) und § 64 StGB (suchterkrankte Rechtsbrecher) verurteilt wurden.

In der Abteilung für Forensische Psychiatrie des kbo-Isar-Amper-Klinikums München Ost sind von den 420 Betten ca. 2/3 mit psychisch kranken Straftätern (nach § 63) und 1/3 mit suchterkrankten Rechtsbrechern (nach § 64) belegt. Von diesen 420 wiederum sind 120 unter besonders gesicherten Bedingungen untergebracht. 300 befinden sich im Lockerungsstatus.

Während die Unterbringung von suchtkranken Rechtsbrechern nach maximal zwei Jahren endet, kann die Unterbringung von psychisch kranken Straftätern ein Jahr dauern, erst nach 20 Jahren enden oder aber auch bis zu deren Tod aufrechterhalten werden.

 

Drei Gründe können zu einer Entlassung aus der Forensik führen:

- eine erfolgreiche Therapie oder
- der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit oder
- die Hinfälligkeit aufgrund der Krankheitsentwicklung

 

Ein Patient kann auch dann aus der Forensik entlassen werden, wenn von ihm zwar immer noch eine Gefahr ausgeht, das Risiko für die Allgemeinheit jedoch nicht im Verhältnis zum Freiheitsentzug des Patienten steht. Patienten werden aus der Forensik immer auf Bewährung entlassen und ambulant forensisch nachbetreut. Bei Sexualstraftätern und bei spektakulären Delikten wird von einer Entlassung abgesehen. In den allermeisten Fällen findet sich keine Einrichtung, die diese Patienten aufnimmt.

In der Regel sind es deshalb Menschen unter gesondert gesicherten Bedingungen, die in der Forensik versterben.

 

Die Situation im Strafvollzug (Dr. Violet Handtke)
Eine exakte Zahl darüber, wie oft in Deutschland im Strafvollzug gestorben wird, ist nicht ermittelbar. Selbst diejenigen Justizvollzugsanstalten, die Zahlen herausgeben, weisen nur Strafgefangene aus, die tatsächlich innerhalb der JVA versterben. Nicht aufgeführt werden Gefangene, die in ein Krankenhaus verlegt werden oder denen eine sogenannte Haftunterbrechung zugestanden wird, damit sie außerhalb der Gefängnismauern versterben können.

Der demografische Wandel spiegelt sich auch im Gefängnis wider. Bayern denkt deshalb darüber nach, eigene Seniorenabteilungen innerhalb der JVAs einzurichten. Dies wird vor allen deshalb notwendig, weil in vielen Gefängnissen weder die Architektur noch der Tagesablauf an die Bedürfnisse älterer Gefangener anpasst sind. Der Gesundheitszustand vieler Inhaftierten ist erheblich schlechter als der der Durchschnittbevölkerung. Bereits mit 50 bis 55 Jahren sind Gefangene körperlich „alt“ und benötigen eine intensivere medizinische Versorgung.
Der Gesetzgeber schreibt das sogenannte Äquivalenzprinzip vor. Es muss also sichergestellt werden, dass Strafgefangene eine ebensolche medizinische Versorgung bekommen wie Nichtgefangene. Durch die besondere Situation in einer Haftanstalt entsteht so ein Spannungsverhältnis zwischen Care vs. Custody also Pflege versus Haft.

 

Daraus ergibt sich die Frage, durch welche Versorgungsmodelle dieses Spannungsverhältnis aufgelöst werden kann.

 

Inhouse-Modell (Gefängnis-Hospiz): Dieses Modell ist vor allen Dingen in den USA vorzufinden.
Vorteil für den Erkrankten: Sehr gute medizinische Versorgung im Gefängnis
Nachteil für den Erkrankten: Die Chancen, vorzeitig entlassen zu werden, sind gering

 

In-Reach-Modell: Dieses Modell wird primär in England angewandt.
Vorteil für den Erkrankten: Die Hospizmitarbeiter, die sich um die Strafgefangenen kümmern, versorgen auch Sterbende außerhalb der Strafvollzugsanstalt. Das Äquivalenzprinzip kann so leichter eingehalten werden.
Nachteil für den Erkrankten: Hospizmitarbeiter wissen in vielen Fällen nicht detailliert über die Besonderheiten der Gefängnismedizin Bescheid.

 

Bei beiden Modellen werden auch freiwillige Hospizbegleiter eingesetzt. Mitinsassen können sich zu Hospizbegleitern ausbilden lassen.

 

In Deutschland können schwerkranke Gefangene eine Haftunterbrechung beantragen, um außerhalb des Gefängnisses versterben zu können. Die Genehmigung für diese Haftunterbrechung ist nicht leicht zu bekommen. Der bürokratische Aufwand ist hoch, sodass die Entscheidung in einigen Fällen erst nach dem Versterben des Patienten erfolgt.
Darüber hinaus stellt sich die Frage, welche Hospizeinrichtung einen Strafgefangenen aufnehmen würde, sofern keine Familienangehörigen die Versorgung nach Haftentlassung übernehmen.

 

Fazit

In Deutschland ist es sehr schwierig, an valide Daten zu kommen. Aussagen über die gelebte Praxis im Umgang mit Sterbenden im Strafvollzug sind deshalb nicht zu treffen.

 

Diskussion
Nach den beiden Vorträgen wurde die Runde für Fragen aus dem Publikum geöffnet. Die Fragen wurden von Herrn Dr. Steinböck, Frau Dr. Handtke und einem Fachpfleger aus dem Isar-Amper-Klinikum München Ost beantwortet.

 

Frage: Gibt es Zahlen aus den Gefängnissen, um den tatsächlichen Bedarf flächendeckend zu ermitteln?
Antwort: Es gibt keine offiziellen Zahlen über den Bedarf in Gefängnissen. Für das Klinikum München Ost würde sich eine eigene Palliativstation nicht lohnen. Dafür hat sich das Einbeziehen von ambulanten Palliativdiensten sehr bewährt. Wichtig wäre es, die Dienste sehr viel früher hinzuzuziehen.

 

Frage: Würden Sie Hospizbegleiter im Klinikum München Ost zulassen?
Antwort: Ja. Bei Patienten, die schon sehr lange in der Forensik untergebracht sind, sind die Kontakte nach Außen häufig abgerissen. Es wäre aber wichtig, dass durch regelmäßigen Austausch schon im Vorfeld ein Grundvertrauen zwischen der Klinik und den Hospizbegleitern aufgebaut wird.

 

Frage: Welche Voraussetzungen gibt es, damit ein SAPV-Team (spezialisierte ambulante Palliativversorgung) vor Ort tätig werden kann?
Antwort: Die Forensik ist eine psychiatrische Einrichtung. Das Sterben von Patienten ist deshalb auf der Station eine Ausnahmesituation. Wichtig wäre auch hier, dass schon im Vorfeld ein guter persönliche Kontakt zum Dienst aufgebaut wird, sich die Ansprechpartner auf beiden Seiten kennenlernen und die Bedingungen für eine Zusammenarbeit im Vorfeld abgesprochen werden. Es darf auch nicht vergessen werden, dass nicht jeder SAPV-Mitarbeiter bereit ist, in die Forensik zu gehen.
In England können SAPV-Teams das Gefängnis im Vorfeld kennenlernen, um Berührungsängste abzubauen. Sie erfahren so beispielsweise, wie die Sicherheitsschleuse funktioniert und was mitgebracht werden darf.

 

Frage: Wie sieht der pflegerische Alltag aus? Welche Wünsche hätten Sie, um die Versorgung besser zu machen? Welche Ressourcen wären nötig?
Antwort: Ich war in die Betreuung eines sterbenden Patienten eingebunden. Anfangs waren wir, obwohl wir alle in unserer Ausbildung schon mit diesem Thema konfrontiert waren, sehr unsicher. Das Palliativteam hat uns die Arbeit sehr erleichtert. Sie haben uns gezeigt, dass es sehr viele Möglichkeiten gibt, Patienten im Sterben zu begleiten. Der fachübergreifende Austausch war für uns sehr wichtig. Wir haben in der Forensik examinierte Pflegekräfte auf Station und konnten so einen Rahmen schaffen, in dem wir auf den Patienten und seine Wünsche eingehen konnten.

 

Frage: Wie arbeitet es sich in der Forensik – mit Schleuse und Sicherheitsbeamten?
Antwort: Für uns ist es mittlerweile normal. Die Deliktlage muss man zwar im Hinterkopf behalten, wichtig ist es für uns jedoch, mit einem psychiatrischen Selbstverständnis zu arbeiten.

 

Frage: Thematisieren die Patienten das Thema Sterben?
Antwort: Ab einem gewissen Alter schon. Obwohl es unser Primärziel ist, unsere Patienten auch wieder zu entlassen, wird in der Forensik auch gestorben. Der Fokus darf aber nicht nur auf dem Sterbenden liegen, auch die Mitpatienten müssen unterstützt werden. Wichtig ist uns, auch im Maßregelvollzug das Sterben würdig zu gestalten. Wir begleiten unsere Patienten über einen langen Zeitraum. Manche sind bei uns richtig zuhause.

 

Frage: Was für einen Betreuungs-Schlüssel haben Sie in der Forensik?
Antwort: Wir haben eine Besetzung von 20:3 (20 Patienten, 3 Pfleger). 99 % unserer Patienten sind nicht pflegebedürftig. Bei uns kann sich eine Vollzeitkraft pro Dienst um einen Sterbenden kümmern. Dadurch sind wir in einer besseren Position als manche Kollegen in einem normalen Krankenhaus.

 

Frage: Was passiert mit denjenigen, die zum Sterben aus Gründen der Verhältnismäßigkeit entlassen werden, um beispielsweise in ein Hospiz zu gehen?
Antwort: Das Problem ist, dass wir alle mit Vorurteilen zu kämpfen haben. Pfleger zu finden, die sich vorurteilsfrei um die zu pflegende Person kümmern, ohne dessen Vorgeschichte im Blick haben, ist nicht einfach.

 

https://www.charta-zur-betreuung-sterbender.de

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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